EPIDEMIOLOGI GIZI

KONTEKS SEJARAH

Epidemiologi bersumber dari suatu pemikiran, dinyatakan pertama kali lebih dari 2000 tahun yang lalu oleh Hipocrates dan kawan-kawan. Bahwa factor lingkungan dapat mempengaruhi terjadinya penyakit.

Namun baru pada abad XIX penyebaran pada kelompok penduduk dilakukan dengan baik.

John Snow menemukan, bahwa risiko penyakit kolera di London berhubungan dengan penyediaan air minum oleh perusahaan air minum tertentu.

Studi epidemiologi yang dilakukan oleh Snow merupakan salah satu aspek seri penelitian yang melibatkan pemeriksaan : fisik, kimia, biologis, sosiologi dan politik.

Snow membuat catatan tentang rumah orang yang meninggal karena kolera di London selama 1848-49 dan 1853-54, dan menemukan adanya hubungan yang jelas antara sumber air minum dan kematian.

Snow membuat perbandingan antara secara statistic antara kematian karena kolera di wilayah itu dengan perbedaan penyedia air minum (Tabel 1) dan dapat ditunjukkan terjadinya jumlah kematian atau angka kematian tinggi di antara penduduk yang mendapat air dari perusahaan Southwark.

Berdasarkan studi itu, Snow membangun suatu teori tentang penyebaran penyakit infeksi secara umum dan menyatakan bahwa kolera disebarkan oleh air yang terkontaminasi

Dia kemudian menyarankan untuk memperbaiki penyediaan air minum jauh sebelum organism penyebab kolera ditemukan. Hasil studi itu mempunyai dampak langsung pada kebijakan umum.

Snow mengingatkan kepada kita bahwa kegiatan kesehatan masyarakat seperti perbaikan penyediaan air dan sanitasi, member sumbangan yang besarterhadap peningkatan kesehatan masyarakat.

Tabel 1. Kematian karena kolera di Distrik London yang dilayani oleh perusahaan air 8 Juli-26 Agus 1854

Perusahaan Air	Penduduk	Jumlah kematian oleh kolera	Kematian oleh kolera per 1000 penduduk
Southwark Lambeth	167.654 19.133	844 18	5,0 0,9

Sumber : Snow, 1855

Pendekatan epidemiologi dengan membandingkan angka penyakit dalam sub group penduduk menjadi semakin banyak digunakan pada akhir abad XIX dan awal abad XX. Penerapan terutama dilakukan pada penyakit menular.

Metodeini membuktikan bahwa epidemiologi merupakan alat yang sangat baik untuk menunjukkan adanya hubungan antara kondisi lingkungan atau agen dan timbulnya penyakit tertentu.

Perkembangan epidemiologi modern dapat digambarkan melalui hasil pekerjaan Doll, Hill dan kawan-kawan yang mempelajari hubungan antara merokok dan kanker paru pada tahun 1950-an.

Pekerjaan ini yang didahului dengan pengamatan klinis yang menghubungkan kebiasaan merokok dengan kanker paru. Kemudian diperluas dengan mempelajari penyakit-penyakit kronis lainnya.

Pengamatan panjang oleh dokter Inggris ini menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara kebiasaan merokok dan berkembangnya penyakit kanker paru.

Menjadi jelas bahwa untuk beberapa penyakit, sejumlah factor ikut berperan sebagai penyebab. Beberapa factor harus ada (esensial) untuk terjadinya suatu penyakit dan beberapa lainnya hanya berperan meningkatkan risiko terjadinya penyakit

Gambar 1. Angka kematian kanker (per 1000 penduduk) menurut jumlah yang dirokok

                    (1951-1961) Angka kematian kanker paru

            Rata-rata jumlah merokok per hari (batang)

DEFINISI DAN RUANG LINGKUP EPIDEMIOLOGI

Epidemiologi didefinisikan sebagai studi tentang distribusi dan determinan yang berhubungan dengan kesehatan. Atau suatu peristiwa dalam populasi tertentu dan penerapan studi ini untuk mengendalikan masalah kesehatan.

Hal ini menunjukkan bahwa ahli epidemiologi tidak saja berkepentingan terhadap kematian, penyakit, cacat, tetapi juga kepada hal-hal yang lebih positif yaitu terhadap status kesehatan dan cara untuk meningkatkan  kesehatan.

Target studi epidemiologi adalah populasi manusia. Populasi dapat dibatasi dengan geografi  atau dengan cara lain misalnya : kelompok tertentu, gender, usia, kebangsaan .

Mengingat struktur penduduk bervariasi menurut geografi dan waktu, maka analisis epidemiologi harus memperhatikan variasi tersebut.

Dalam lingkup kesehatan masyarakat yang lebih luas, epidemiologi digunakan untuk berbagai cara.

Pada awalnya studi epidemiologi berkepentingan terhadap penyebab (etiologi) penyakit menular. Dan pekerjaan itu masih tetap penting karena dapat mengarahkan kepada penemuan cara-cara pencegahan.

Beberapa penyakit dapat dihubungkansecara eksklusif dengan factor-faktor genetic seperti : phenylketonuria, tetapi biasanya lebih merupakan hasil interaksi antara factor genetic dan factor lingkungan.

Epidemiologi juga berkepentingan terhadap kondisi dan outcome penyakit pada individu dan kelompok. Penerapan prinsip-prinsip dan metoda epidemiologi terhadap masalah yang dijumpai di praktek klinik.

Epidemiologi juga sering digunakan untuk menjelaskan status kesehatan kelompok masyarakat. Informasi tentang beban penyakit dalam masyarakat sangat diperlukan oleh pejabat kesehatan sebagai alat justifikasi, bagaimana menggunakan sumber daya terbatas untuk memperoleh hasil optimal melalui penetapan prioritas program-program kesehatan (pencegahan dan pengobatan.

PENCAPAIAN DALAM EPIDEMIOLOGI

Cacar

Pemberantasan cacar dari muka bumi member sumbangan yang sangat besar kepada kesehatan dan kesejahteraan berjuta-juta penduduk, terutama penduduk miskin.

Pada tahun 1790-an diperoleh petunjuk bahwa infeksi cacar sapi dapat memberikan perlindungan terhadap virus cacar.

Namun memerlukan hamper 200 tahun untuk menarik manfaat atas penemuan itu untuk diterima dan digunakan di seluruh dunia.

Kampanye pemberantasan cacar telah dilakukan dengan dikoordinir oleh WHO selama bertahun-tahun.

Di dalamnya epidemiologi memainkan peranan sentral dengan menyediakan informasi tentang distribusi kasus dan model, mekanisme dan tingkat penularan dengan membuat peta ledakan penyakit dan dengan menilai tindakan pengendalian.

Pada saat program pemberantasan 10 tahun digelar oleh WHO dalam tahun 1967,  sebanyak 10-15 juta kasus baru dan 2 juta kematian terjadi tiap tahun di 31 negara.

Selama periode 1967-1976 telah terjadi suatu penurunan kasus yang sangat cepat dilihat dari jumlah Negara yang melapor. Sampai tahun 1976 cacar hanya dilaporkan dari 2 negara, dan akhirnmya hanya berupa kasus cacar alami dilaporkan pada tahun 1977

KERACUNAN METHYLMERCURY

Merkuri diketahui sebagai bahan berbahaya sejak abat pertengahan. Dan saat ini telah menjadi simbul bahaya pencemaran lingkungan. Pada tahun 1950-an senyawa merkuri dibuang bersama-sama dengan buangan pabrik di Minamata, Jepang ke pantai yang sempit.

Hal ini menjadikan penumpukan methylmerkury dalam ikan, menyebabkan keracunan berat pada penduduk yang memakan ikan di situ.

Epidemiologi memainkan peranan sangat menentukan dalam mengenali penyebab penyakit dan mengendalikan apa yang pertama kali dilaporkan sebagai penyakit epidemic yang d keluarga ini dan disebabkan oleh pencemaran lingkungan.

Kasus pertama diduga sebagai infeksi meningitis. Namun ada kecurigaan bahwa sekitar 121 pasien yang diamati umumnya tinggal di dekat pantai Minamata.

Suatu survey terhadap penduduk yang terkena dan tidak terkena menunjukkan bahwa korban hamper seluruhnya adalah anggota keluarga yang bermatapencaharian pokok sebagai nelayan. Penduduk yang mengunjungi  keluarga ini dan anggota keluarga yang makan ikan sedikit tidak menderita sakit.

Dapat disimpulkan bahwa telah terjadi sesuatu pada ikan, dan ikan itu telah meracuni pasien. Dapat dipastikan bahwa penyakit itu bukan penyakit menular atau genetic

PENYAKIT DEMAMREMATIK DAN REMATIK JANTUNG

Penyakit demam rematik dan jantung rematik sering dikaitkan dengan kemiskinan, dan terutama dengan perumahan yang buruk dan penuh sesak. Keduanya menunjang penyebaran infeksi saluran nafas atas oleh streptococcus. Di Negara-negara maju penurunan demam rematik dimulai abad XX, jauh sebelum diperkenalkan obat seperti sulfonamide dan penisilin.

Sekarang penyakit ini hamper tidak ada lagi di Negara maju, walaupun masih tersisa di beberapa kantong pada kelompok masyarakat miskin.

Dan masih banyak lagi penyakit-penyakit yang dapat dianalisis dengan metode epidemiologi misalnya : Tekanan darah tinggi, merokok-asbestos-dan kanker paru, kekurangan iodine pada suatu daerah tertentu, AIDS dll.

KONSEP PENYEBAB DALAM EPIDEMIOLOGI

Tujuan utama epidemiologi adalah membantu dalam pencegahan dan pengendalian penyakit melalui penemuan penyebab kasus penyakit dan cara-cara bagaimana penyebab-penyebab itu dapat dirubah.

Pada bahasan kali ini akan dijelaskan epidemiologi sebagai pendekatan untuk menemukan penyebab.

KONSEP PENYEBAB

Pemahaman tentang penyebab penyakit sangat penting dalam bidang kesehatan. Tidak hanya untuk mencegah tetapi juga untuk mendiagnosa dan tindakan pengobatan yang benar.

Konsep penyebab merupakan sumber kontroversi dalam epidemiologi dibandingkan disiplin ilmu lain.

Sebuah penyakit adalah peristiwa, kondisi, sifat atau kombinasi dari factor-faktor tersebut yang memainkan peranan penting dalam timbulnya penyakit.

Suatu sebab disebut “sufficient” bila bisa menimbulkan atau memicu terjadinya suatu penyakit, dan disebut “necessary” bila suatu penyakit tidak bisa timbul bila dia tidak ada.

Suatu penyebab tidak selalu merupakan factor tunggal tetapi sering kali terdiri dari beberapa unsure.

Biasanya tidak perlu mengenali semua komponen penyebab penyakit sebelum tindakan pencegahan dilakukan. Karena menghilangkan beberapa komponen akan mempengaruhi action dengan komponen lain dan dapat mencegah terjadinya sakit.

Misal : Merokok adalah salah satu komponen penyebab penyakit kanker paru.

Merokok tidak dengan sendirinya menghasilkan penyakit itu. Beberapa orang merokok selama 50 tahun tanpa terkena kanker paru. Faktor lain kebanyakan tidak diketahui, untuk bisa terjadi kanker paru.

Namun dengan mengurangi rokok, telah mampu mengurangi kasus kanker paru dalam populasi

Tiap penyebab harus mempunyai “penyebab perlu ( “necessary”) sebagai suatu komponen.

Misalnya dalam suatu studi kejadian luar biasa (KLB) infeksi makanan, ditemukan bahwa olahan ayam dan cream penutup hidangan; keduanya dianggap sebagai penyebab diare oleh salmonella.

Adanya salmonella merupakan penyebab perlu dari penyakit ini.

Demikian pula ada beberapa komponen berbeda dalam memicu timbulnya TB paru, tetapi bacillus tuberculose merupakan penyebab perlu

Suatu factor penyebab pada dirinya sendiri tidak bisa sebagai penyebab cukup atau penyebab perlu.

Misal : merokok sebagai penyebab stroke

Pendekatan dalam epidemiologi biasanya dimulai dengan suatu penyakit, dan dilakukan penelitian mundur terhadap penyebabnya. Dimungkinkan juga untuk mulai dengan penyebab potensial (missal : pencemaran udara) dan penelitian terhadap dampaknya.

Epidemiologi menekankan seluruh set hubungan. Misalnya klas social rendah dikaitkan dengan masalah kesehatan. Klas social rendah yang diukur dengan pendapatan, pendidikan, perumahan dan pekerjaan tampaknya mengarah kepada kepekaan terhadap kesehatan yang buruk dibanding dampak khusus.

Suatu penyebab khusus penyakit tertentu dapat menjelaskan : mengapa orang miskin kesehatannya buruk, diantaranya pemaparan yang tinggi oleh infeksi karena kepenuhsesakan, makanan tidak cukup dan lingkungan kerja yang tidak sehat.

Gambar 1. Penyebab TBC

Factor genetic    Pemaparan oleh bakteri                                Invasi jaringan

Malnutrisi

 

Kesesakan rumah      Kemiskinan

 

Faktor risiko tuberculosis                                            Mekanisme tuberkulosis

Ahli-ahli epidemiologi telah banyak mendapat kritikan khususnya dari para laboratorist  karena tidak menggunakan konsep penyebab dalam pengertian satu factor penyebab untuk timbulnya suatu penyakit.

Pembatasan lingkup penyebab ini tidak memperhitungkan penyebab multifactor umum dari suatu penyakit dan perlunya memfokuskan strategi pencegahan terhadap factor-faktor yang dapat dimodifikasi itu

PENYAKIT KOLERA

DALAM HAL PENYAKIT KOLERA,  perubahan lingkungan ternyata sangat efektif dalam mencegah kolera  sebelum organism timbulnya penyakit diketahui seperti terlihat pada Gambar 2.

                                    Pemaparan oleh

                                    Air terkontaminasi                Dampak racun kolera pada dinding usus besar

Malnutrisi   F. Genetik

 

Kesesakan rumah  Kemiskinan

 

            Faktor risiko kolera                                      Mekanisme kolera

PENYEBAB TUNGGAL DAN JAMAK

Hasil kerja Pasteur (pertama kali oleh Henle dan kemudian Koch) pada mikroorganisme membawa suatu formulasi apakah suatu mikroorganisme hidup menyebabkan penyakit tertentu  syaratnya:

*Organisme harus selalu ada dalam setiap kasus penyakit

*Organisme harus bisa diisolasi dan tumbuh dalam media murni

*Organisme bila diinokulasi dalam hewan yang peka, menyebabkan penyakit tertentu

*Organisme harus dipulihkan dari hewan percobaan dan diidentifikasi.

Anthrax adalah salah satu penyakit pertama yang memenuhi aturan tersebut, yang telah terbukti bermanfaat terhadap beberapa penyakit infeksi lain.

FAKTOR-FAKTOR DALAM PENYEBAB

Ada 4 tipe factor yang berperan sebagai bagian dalam penyebab penyakit. Semuanya factor perlu tetapi secara sendiri factor tersebut jarang menyebabkan sakit.

*Faktor predisposing seperti : umur, jenis kelamin, penyakit sebelumnya yang bisa membuat seseorang

   yang peka  terhadap suatu agent penyakit.

*Faktor enabling seperti : pendapatan rendah, gizi buruk, perumahan buruk, dan pelayanan kesehatan

  yang tidak memadai yang mendukung timbulnya penyakit.

Sebaliknya keadaan yang mendukung penyembuhan penyakit atau perawatan kesehatan yang baik juga disebut factor enabling.

*Faktor precipitating seperti : pemaparan suatu agent penyakit tertentu atau bahan berbahaya beracun

  yang berhubungan dengan terjadinya penyakit

*Faktor reinforcing seperti : pemaparan berulang dan kerja berat akan memperburuk penyakit yang  sudah ada.

Istilah factor risiko umumnya digunakan untuk menjelaskan factor-faktor yang secara positif berhubungan dengan risiko berkembangnya suatu penyakit, tetapi tidak cukup untuk menyebabkan sakit.

Beberapa factor risiko (misal : merokok) berhubungan dengan beberapa penyakit, dan  beberapa penyakit (misal : jantung koroner) berkaitan dengan beberapa factor risiko.

Suatu studi epidemiologic dapat mengukur sumbangan relative tiap factor terhadap terjadinya penyakit, dan potensi penurunan penyakit dari tiap factor risiko.

INTERAKSI

Dampak dari dua atau lebih penyebab yang bekerja bersama-sama pada individu sering lebih besar dibanding oleh hanya satu penyebab. Fenomena ini disebut interaksi, seperti yang digambarkan oleh risiko tinggi kanker paru pada orang-orang yang merokok.